Exemples d'analyse des causes prefondes
Les exemples d'incidents suivants montrent comment Causelink vous aide à définir de manière approfondie les causes et les effets, à identifier des solutions efficaces et à rendre compte de vos conclusions.
Sécurité
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Fatalité NASCAR – Dale Earnhardt Sr.
Dale Earnhardt Sr, l'un des plus grands coureurs NASCAR de tous les temps, a été tué lorsqu'il a percuté le mur à grande vitesse lors du Daytona 500. Cet incident a entraîné des changements dans la conception de la voiture, la conception des parois de la piste et les dispositifs de sécurité.
L'effondrement du pont inter-États
Lorsqu'une charge énorme a heurté le système de support du pont, le pont s'est effondré dans la rivière Skagit juste au nord du mont Vernon, dans l'État de Washington. Cela a fermé les voies nord de l'Interstate 5 pendant plusieurs semaines, provoquant des perturbations durables de la circulation.
Contamination par le plomb - Flint, MI approvisionnement en eau
L'un des cas les plus médiatisés d'eau contaminée, la situation n'est toujours pas résolue des années plus tard. Découvrez comment un changement de source d'approvisionnement en eau a entraîné un changement dans la chimie de l'eau, ce qui a entraîné une augmentation du plomb dans l'approvisionnement en eau de la ville.
Qualité
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Problème de qualité de miroir, télescope spatial Hubble
Le télescope spatial Hubble fournit les images les plus étonnantes de l'univers, du moins jusqu'au déploiement du télescope James Webb. Mais lors de son lancement, les images étaient floues et inutilisables. Qu'est-ce qui l'a causé et qu'ont-ils fait pour le réparer ?
Fuites dans le nouveau pipeline
L'hydrotest est l'une des dernières étapes avant la mise en service d'un pipeline. Cet RCA examine un pipeline qui a subi des fuites importantes lors des tests hydrauliques. Cela a entraîné des centaines de milliers de dollars de coûts de réparation ainsi qu'un retard dans le transfert au client.
L'effondrement de l'entrepôt de Bourbon
La distillerie Barton Brands a subi des pertes financières importantes avec l'effondrement d'un entrepôt à Bardstown, Kentucky. L'effondrement a entraîné la fuite de milliers de gallons de bourbon des barils endommagés, certaines fuites s'échappant du confinement de l'entrepôt dans les terres et les voies navigables environnantes.
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Budget gonflé du projet de site Web
Un client de premier plan avait besoin d'un nouveau site Web. Mais au moment où le site Web a été livré, le budget et le retard étaient dépassés. L'agence qui a conçu le site Web a fini par perdre de l'argent. Qu'est-ce qui a fait dérailler ce projet, pourquoi n'ont-ils pas pu se remettre sur les rails et que feront-ils à l'avenir pour éviter une situation similaire à l'avenir ?
Panne des services Google
Examinez les causes et les conséquences d'une panne chez Google qui a duré près de 100 minutes. Cet incident a touché une grande variété d'utilisateurs de nombreux domaines différents. Découvrez ce qui a causé la panne et ce qu'ils feront pour prévenir et/ou réduire l'impact de futurs incidents similaires.
Panne des services Web Amazon
La plupart des plus grands sites Web américains sont hébergés par Amazon Web Services. Lorsque l'un de leurs services (dans ce cas, il s'agissait de leur service S3) subit un temps d'arrêt, bon nombre de ces entreprises sont mortes dans l'eau jusqu'à ce que le service revien en ligne. Cet exemple RCA examine les causes et les actions correctives d'une telle panne majeure.
Fiabilité
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Problèmes de spécifications de soudage
Les sections de pipeline sont soudées ensemble. Ces soudures doivent être inspectées pour s'assurer de leur conformité aux spécifications de qualité. Ce modèle RCA examine comment un processus d'inspection radio-graphique déficient a conduit à ce que cinq mille de non-conformités de soudure soient passées inaperçues.
Pompe à lisier qui fuit
Une pompe qui fuit n'est pas amusante en aucune circonstance, mais c'est particulièrement vrai lorsque le produit pompé est un produits chimique dangereux. Cet RCA examine une pompe chimique dont les joints d'étanchéité fuient, ce qui a entraîné un rejet dans l'environnement à signaler et une perte de production importante.
Faux avertissement - Attaque de missile nucléaire
Dans ce qui est peut-être le cas le plus connu d'enfoncement d'un mauvais bouton, une alerte a été par accidente diffusée dans l'État d'Hawaï, invitant les gens à se mettre immédiatement à l'abri. Comment un tel incident est-il possible ? Et comment l'éviter à l'avenir ?
Opérations
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Problème de non-conformité – Plaque tubulaire en laiton
Les fabricants de produits critiques sont tenus de respecter des normes de qualité de production élevées. Dans cet incident, une plaque tubulaire en laiton provenant d'un échangeur de chaleur présentait de multiples écarts de qualité, ce qui a entraîné son rejet par le client. Lors d'événements comme celui-ci, il est important de connaître les causes de la non-conformité, ainsi que d'identifier les failles dans le système de gestion de la qualité.
Retards de livraison
En ces jours de systèmes de chaîne d'approvisionnement juste à temps, la livraison à temps est essentielle au succès. Ce RCA examine les causes d'un retard d'expédition, quelque chose qui à l'époque de COVID19 est trop familier.
Problème de relations publiques – Passager de la compagnie aérienne retiré de force
En 2018, United Airlines a déclaré à un passager qu'il devrait abandonner son siège pour accueillir un employé de United Airlines. Lorsqu'il a refusé, il a été expulsé de force de l'avion. Parce que l'incident a été filmé et publié en ligne, cela a provoqué un cauchemar de relations publiques pour United.
Environnement
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Fuites dans le nouveau pipeline
L'hydrotest est l'une des dernières étapes avant la mise en service d'un pipeline. Cet exemple RCA examine un pipeline qui a subi des fuites importantes lors d'un test hydraulique. Cela a entraîné des centaines de milliers de dollars de coûts de réparation ainsi qu'un retard dans le transfert au client.
La prolifération d'algues provoque la mort des poissons et des tortues
Lorsque les systèmes sont déséquilibrés, ils peuvent avoir de vastes impacts négatifs sur des populations entières qui vivent au sein du système. C'était le résultat d'un excès d'azote dans le système, qui à son tour a provoqué une prolifération massive d'algues. Lorsque les algues ont consommé l'oxygène, il n'y en avait plus assez pour les autres espèces résidentes.
Déversement d'eaux usées, blessure lors d'une tempête majeure
La ville de Seattle reçoit beaucoup de pluie, mais en 2017, une tempête a déversé tellement de pluie si rapidement qu'elle a submergé une station d'épuration. Lorsque le système de trop-plein a échoué, d'énormes quantités d'eau ont été envoyées dans l'installation et les travailleurs se sont précipités pour sauver leur vie.
Soins de santé
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Effet indésirable postopératoire au fentanyl
Le fentanyl fait l'actualité ces derniers temps en tant que drogue illicite très dangereuse. Mais il est également utilisé pour traiter la douleur de manière thérapeutique. Cependant, certains patients tolèrent mal les opioïdes. Dans ce cas, les analgésiques ont causé un inconfort extrême pendant près de 12 heures qui n'a pas été reconnu par le personnel de l'hôpital.
Bouteilles d'oxygène en acier et appareils d'IRM
Une IRM utilise un aimant extrêmement puissant pour créer des images du corps humain. Par conséquent, il est important qu'aucun objet en métal ferreux ne soit pas autorisé dans la pièce avec l'appareil d'IRM. Dans ce cas, une bouteille d'oxygène en acier a été autorisée dans la pièce avec la machine.
Dépendance aux opioïdes – Causes et conséquences
La dépendance aux opioïdes est un énorme problème avec de nombreuses entrées et contributeurs. Lorsque nous avons créé cet exemple pour la première fois en 2016, nous n'avions aucune idée qu'en 2022, cela resterait l'un des plus gros problèmes auxquels les États-Unis seraient confrontés. Cet exemple montre comment un très gros problème peut être décomposé en utilisant la méthode Sologic RCA.
