Ursachenanalyse Beispiele
Die folgenden Vorfall-Beispiele unterzeichnen wie Causelink Sie bei der Definierung von Ursache & Wirkung unterstützt, sowie wirksame Lösungsfindung und die Berichtigung Ihrer Ergebnisse.
Sicherheit
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NASCAR-Todesfall – Dale Earnhardt Sr.
Dale Earnhardt Sr., einer der größten NASCAR-Rennfahrer aller Zeiten, wurde getötet, als er während des Daytona 500 mit hoher Geschwindigkeit in die Mauer fuhr. Dieser Vorfall führte zu Änderungen am Fahrzeugdesign, der Gestaltung der Streckenwände und Sicherheitsbeschränkungen.
Einsturz der Interstate Bridge
Als eine überdimensionale Last das Brückentragsystem traf, stürzte die Brücke nördlich von Mt. Vernon, Washington, in den Skagit River. Dadurch wurden die nördlichen Fahrspuren der Interstate 5 für mehrere Wochen gesperrt, was zu dauerhaften Verkehrsbehinderungen führte.
Bleikontamination – Flint, MI Wasserversorgung
Einer der bekanntesten Fälle von verunreinigtem Wasser, die Situation ist auch Jahre später immer noch nicht gelöst. Finden Sie heraus, wie eine Änderung der Wasserquelle zu einer Änderung der Wasserchemie führte, die wiederum zu einem erhöhten Bleigehalt in der Wasserversorgung der Stadt führte.
Qualität
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Spiegelqualitätsproblem, Hubble-Weltraumteleskop
Das Hubble-Weltraumteleskop liefert die erstaunlichsten Bilder des Universums, zumindest bis das James-Webb-Teleskop in Betrieb genommen wird. Doch als es zum ersten Mal in Betrieb genommen wurde, waren die Bilder unscharf und unbrauchbar. Woran lag das, und was hat man getan, um das Problem zu beheben?
Lecks in neuer Pipeline
Hydrotesting ist einer der letzten Schritte vor der Inbetriebnahme einer Pipeline. In diesem RCA wird eine Pipeline untersucht, bei der während des Hydrotests erhebliche Undichtigkeiten aufgetreten sind. Dies führte zu Hunderttausenden von Dollar an Reparaturkosten sowie zu einer Verzögerung bei der Übergabe an den Kunden.
Bourbon Warehouse Zusammenbruch
Die Barton Brands Distillery erlitt durch den Einsturz eines Lagerhauses in Bardstown, Kentucky, erhebliche finanzielle Verluste. Der Einsturz führte dazu, dass Tausende von Gallonen Bourbon aus beschädigten Fässern austraten, wobei einige Leckagen aus dem Lagerhaus in die umliegenden Land- und Wasserwege gelangten.
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Wir hätten keinen besseren Partner finden können, um uns beim Skalieren zu helfen, wenn wir das gewollt hätten! Vielen Dank für all die Unterstützung, die Sie und das Team uns bieten, und dafür, dass Sie uns beim Ausprobieren neuer Dinge unterstützt haben - und sie dann wieder zerreißen und neu ausprobieren... so machen wir das hier, und Sie und das Team haben uns durch und durch unterstützt.❞
-- Jamie Loughlin, Amazon Fulfillment Center Reliability
Website-Projekt Budget aufgebraucht
Ein hochkarätiger Kunde benötigte eine neue Website. Aber als die Website zugestellt wurde, war das Budget überschritten und die Deadline verpasst. Die Agentur, die die Website entworfen hat, verlor am Ende Geld. Was war die Ursache dafür, dass dieses Projekt aus den Fugen geriet, warum gelang es nicht, es wieder auf Kurs zu bringen, und was wird die Agentur tun, um eine ähnliche Situation in Zukunft zu vermeiden?
Ausfall des Google-Dienstes
Untersuchen Sie die Ursachen und Folgen eines Ausfalls bei Google, der fast 100 Minuten dauerte. Dieser Vorfall betraf eine Vielzahl von Benutzern aus vielen verschiedenen Bereichen. Finden Sie heraus, was den Ausfall verursacht hat und was sie tun werden, um die Auswirkungen zukünftiger ähnlicher Vorfälle zu verhindern und/oder zu reduzieren.
Ausfall von Amazon Web Services
Viele der größten Websites Amerikas werden von Amazon Web Services gehostet. Wenn einer ihrer Dienste (in diesem Fall war es der S3-Dienst) ausfällt, sind viele dieser Unternehmen aufgeschmissen, bis der Dienst wieder online ist. In diesem RCA-Beispiel werden die Ursachen und Korrekturmassnahmen eines solchen größeren Ausfalls untersucht.
Zuverlässigkeit
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Probleme mit Schweißspezifikationen
Rohrleitungsabschnitte werden miteinander verschweißt. Diese Schweißnähte müssen überprüft werden, um die Übereinstimmung mit den Qualitätsspezifikationen sicherzustellen. Diese RCA-Vorlage untersucht, wie ein mangelhafter Durchstrahlungsprüfungsprozess dazu führte, dass fünf Meilen an Schweißnahtabweichungen unbemerkt blieben.
Undichte Schlammpumpe
Eine undichte Pumpe macht unter keinen Umständen Spaß, aber das gilt insbesondere dann, wenn das gepumpte Produkt eine gefährliche Chemikalie ist. Dieser RCA untersucht eine Chemikalienpumpe mit undichten Dichtungen, die zu einer meldepflichtigen Umweltfreisetzung und einem erheblichen Produktionsausfall führten.
Falsche Warnung - Nuklearer Raketenangriff
Im wohl bekanntesten Fall, in dem ein falscher Knopf gedrückt wurde, wurde versehentlich eine Warnung an den Staat Hawaii gesendet, in der die Menschen aufgefordert wurden, sofort Schutz zu suchen. Wie ist ein solcher Vorfall möglich? Und wie lässt sich das in Zukunft verhindern?
Operationen
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Abweichungsproblem – Messingrohrboden
Hersteller kritischer Produkte unterliegen hohen Produktionsqualitätsstandards. Bei diesem Vorfall wies ein Messingrohrboden eines Wärmetauschers mehrere Qualitätsabweichungen auf, was dazu führte, dass er vom Kunden abgelehnt wurde. Bei solchen Veranstaltungen ist es wichtig, die Ursachen der Nichtkonformität zu erfahren und eventuelle Lücken im Qualitätsmanagementsystem zu identifizieren.
Lieferverzögerungen
In der heutigen Zeit der Just-in-Time-Lieferkettensysteme ist eine pünktliche Lieferung erfolgsentscheidend. Dieser RCA untersucht die Ursachen einer Versandverzögerung, die in Zeiten von COVID19 nur allzu bekannt ist.
PR-Problem – Fluggast gewaltsam abgeschoben
Bereits 2018 teilte United Airlines einem Passagier mit, dass er seinen Sitzplatz aufgeben müsse, um einen Mitarbeiter von United Airlines unterzubringen. Als er sich weigerte, wurde er gewaltsam aus dem Flugzeug geholt. Da der Vorfall gefilmt und online gestellt wurde, verursachte er einen PR-Albtraum für United.
Umwelt
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Lecks in neuer Pipeline
Hydrotesting ist einer der letzten Schritte vor der Inbetriebnahme einer Pipeline. Dieses RCA-Beispiel betrachtet eine Pipeline, bei der während des Hydrotestings erhebliche Undichtigkeiten aufgetreten sind. Dies führte zu Hunderttausenden von Dollar an Reparaturkosten sowie zu einer Verzögerung bei der Übergabe an den Kunden.
Algenblüte verursacht das Absterben von Fischen und Schildkröten
Wenn Systeme aus dem Gleichgewicht geraten, können sie weitreichende negative Auswirkungen auf ganze Populationen haben, die innerhalb des Systems leben. Dies war die Folge von Stickstoffüberschuss im System, der wiederum eine massive Algenblüte verursachte. Als die Algen den Sauerstoff verbrauchten, blieb nicht mehr genug für andere ansässige Arten übrig.
Verschüttetes Abwasser, Verletzung während eines großen Sturmereignisses
In der Stadt Seattle regnet es viel, aber 2017 hat ein Sturm so viel Regen abgelassen, dass er eine Kläranlage überschwemmt hat. Als das Überlaufsystem ausfiel, ergossen sich gewaltige Wassermengen durch die Anlage, und die Arbeiter mussten um ihr Leben rennen.
Gesundheitswesen
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Unerwünschte postoperative Reaktion auf Fentanyl
Fentanyl macht in letzter Zeit die Schlagzeilen als hochgefährliche illegale Droge. Es wird aber auch zur Schmerztherapie eingesetzt. Einige Patienten vertragen Opioide jedoch nicht gut. In diesem Fall verursachte das Schmerzmittel über einen Zeitraum von fast 12 Stunden extreme Beschwerden, die vom Krankenhauspersonal nicht erkannt wurden.
Sauerstoffflaschen und MRT-Geräte aus Stahl
Ein MRT verwendet einen extrem starken Magneten, um Bilder des menschlichen Körpers zu erstellen. Daher ist es wichtig, dass keine eisenhaltigen Metallgegenstände in den Raum mit dem MRT-Gerät gelangen. In diesem Fall wurde eine Sauerstoffflasche aus Stahl in den Raum mit der Maschine gelassen.
Opioidsucht – Ursachen und Folgen
Opioidsucht ist ein großes Problem mit vielen Inputs und Mitwirkenden. Als wir dieses Beispiel 2016 zum ersten Mal erstellten, ahnten wir nicht, dass es 2022 eines der größten Probleme der USA bleiben würde. Dieses Beispiel zeigt, wie ein sehr großes Problem mit der Sologic RCA-Methode zerlegt werden kann.
